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招標(biāo)代理公司（立即查看） 受業(yè)主單位（立即查看） 委托，于2025-09-28在采購與招標(biāo)網(wǎng)發(fā)布 雨湖區(qū)鶴嶺鎮(zhèn)湘潭xx科技有限公司 “7·19”一般起重機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告。現(xiàn)邀請全國供應(yīng)商參與投標(biāo)，有意向的單位請及時(shí)聯(lián)系項(xiàng)目聯(lián)系人參與投標(biāo)。 一、事故基本情況（略）年（略）月（略）日9時(shí)（略）許，（略）雨（略）湘潭（略）公司生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生一起起重機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失（略）.（略）。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（略）批準(zhǔn)，于（略）年（略）月（略）日（略）牽頭，（略）等單位為成員的事故調(diào)查組。調(diào)查組聘（略）特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測研究院湘潭（略）院3名技術(shù)人員組成專家組進(jìn)行技術(shù)鑒定，（略）年（略）“7·（略）”起重機(jī)械傷害事故技術(shù)（略）析報(bào)告》。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過（略）勘查、調(diào)查取證和綜合（略）析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任者和責(zé)任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和（略）改建議。二、事故發(fā)生單位以及設(shè)備概況（一（略）（以下簡稱“xx科技公司”）（略）年（略）月（略）日（略）成立，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：（略）＊＊＊＊（略），法定代表人：（略）地址：（略）防護(hù)設(shè)備制造（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。一般項(xiàng)目包括金屬材料制造、金屬材料銷售、保溫材料銷售、化工產(chǎn)品生產(chǎn)（不（略）年（略）月正式投產(chǎn)，現(xiàn)有員工（略）人，由于訂單原因，（略）的實(shí)際控制人為歐陽某，總經(jīng)理張某華，（略）年（略）月因歐陽某需外派海外負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)，（略）年（略）月（略）日張某華被任命為總經(jīng)（略）運(yùn)營、（略）在安全生產(chǎn)、人事任命等行政管理上（略）進(jìn)行，未制定全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未建立健全安全生產(chǎn)管理體系。（二）涉事設(shè)備有關(guān)情況設(shè)備名稱：電動(dòng)單梁起重機(jī)，型號：LD（略）-（略）.5A4，出廠編號：（略），（略）礦（略）公司制造，額定起重量：（略）T，（略）年（略）月（略）特檢院湘潭（略）院首次檢驗(yàn)合格；下次檢驗(yàn)日期（略）年（略）月；未（略）使用登記。（三）人員基本情況起重機(jī)作業(yè)人員：朱某謀，男，（略）歲，（略）號：（略）*******（略）簽訂用工合同，班組長或者車間主任助理職務(wù)。三、事故發(fā)生過程以及應(yīng)急救援情況（一）事故發(fā)生過程（略）年（略）月（略）日上午，車間主任張某上安排（略）車間內(nèi)，負(fù)責(zé)對一個(gè)鋼結(jié)構(gòu)預(yù)埋件（以下簡稱“工件”）進(jìn)行除銹、防腐等翻新作業(yè)。9時(shí)（略）左右，朱某謀手持起重機(jī)遙控器，用起重用短環(huán)鏈（起重機(jī)吊鉤上的一個(gè)可拆（略）吊具）一端的鋼板夾（學(xué)名：L系列橫吊鋼板起重鉗）勾住工件的一側(cè)，準(zhǔn)備將工件吊起進(jìn)行翻邊作業(yè)。謝某軍拉住工件上的電纜線，防止被翻轉(zhuǎn)的工件壓壞。此時(shí)，工件突然翻轉(zhuǎn)，吊工件的鋼板夾松脫，并向工件翻轉(zhuǎn)方向的反向甩過去。工件翻轉(zhuǎn)時(shí)，“月芽尖”（圖一C點(diǎn)、圖二箭頭處）部位往上挑，挑到朱某謀右腿根部，朱某謀身體被挑起摔倒在地，翻轉(zhuǎn)的工件掉落砸在朱某謀身上。圖一圖二（二）應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，謝某軍第一時(shí)間大聲呼喊其他工友過來幫忙，并報(bào)告車間主任張某上，在車間內(nèi)作業(yè)的張某上、謝某軍等迅速過來查看情況。9時(shí)（略），張某上撥打（略）急救電話，安排員工把壓住朱某（略）總經(jīng)理張某華、安全管理員蔣某旺等人。9時(shí)（略）左右，救護(hù)車到達(dá)（略），將朱某謀送至雨（略）重癥監(jiān)護(hù)室搶救。（略）時(shí)許，朱某謀因傷勢過重，經(jīng)搶救無效死亡死因：創(chuàng)傷性休克、腹部挫傷。（三）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況（略）年（略）月（略）日（略）一名員工因吊裝作業(yè)發(fā)生事故受傷正在（略）迅（略）、（略）、（略）等部門第一時(shí)間趕至事發(fā)（略），開展應(yīng)急救援和處置工作。（四）善后處置情況（略）年（略）月（略）日，雨（略）與朱某謀家屬進(jìn)行善后協(xié)商，經(jīng)協(xié)商一致簽（略）為朱（略）一次性補(bǔ)償朱某謀家屬（略），善后處置工作結(jié)束。（五）事故應(yīng)急處置評估情況事故發(fā)生后，（略）場（略）迅速組織對事故開展了應(yīng)急處置（略）有關(guān)部門進(jìn)行了反映。四、人員傷亡、設(shè)備損壞和直接經(jīng)濟(jì)損失情況（一）事故造成1人死亡。死者：朱某謀；（略）人。（二）事故未造成起重機(jī)損壞。（三）經(jīng)核算，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約（略）.（略）。五、事故原因以及性質(zhì)認(rèn)定（一）直接原因1.違章作業(yè)。一是朱某謀未（略）域內(nèi)操作設(shè)備，而是站在緊鄰起吊工件的旁邊通過遙控器作業(yè)，違反安（略）域規(guī)定；二是違反起重機(jī)械安全規(guī)程原則，在吊物未牢固捆綁、不符合安全規(guī)范的情況下進(jìn)行翻轉(zhuǎn)操作；三是對這種月牙形工件采用“兜底翻”這一不安全作業(yè)方式，且作業(yè)過程中存在錯(cuò)誤操作，釀成傷害事故。2.吊具選用錯(cuò)誤。朱某謀作業(yè)時(shí)選用的吊具不符合安全作業(yè)要求，具體表現(xiàn)（略）以“鏈條+鋼板夾”作為吊索時(shí)，僅采用一個(gè)鋼板夾單獨(dú)作業(yè)，且鋼板夾未完全夾持工件，無法保證起吊過程的穩(wěn)定性；使用小于起吊工件重量的二級吊具，導(dǎo)致吊鉤脫鉤。（二）間接原因1.安全生產(chǎn)主體（略）安全生產(chǎn)管理體系不健全，未按規(guī)定建立特種設(shè)備安全風(fēng)險(xiǎn)防控動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，未制定風(fēng)險(xiǎn)管控清單，未配備專職安全管理人員，未落實(shí)日管控、周排查、月調(diào)度等基礎(chǔ)管理要求，對員工存在的“兜底翻”等不安全作業(yè)行為失察失管，且特種設(shè)備未（略）使用登記即違規(guī)投入使用，安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)。2.安全培訓(xùn)與風(fēng)險(xiǎn)防控缺位。安全培訓(xùn)流于形式，未結(jié)合實(shí)際作業(yè)制定安全操作規(guī)程，未針對起重作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)開展有效培訓(xùn)和防范，導(dǎo)致員工對違規(guī)操作危害認(rèn)識(shí)不足，特種設(shè)備隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和（略）改。3.內(nèi)部管理（略）與湖南（略），由于持股（略）的管理模式，xx科技公司未獨(dú)立建立管理制度和管理機(jī)構(gòu)。因采用不合理的管理模式導(dǎo)致員工職責(zé)不清。（三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起由作業(yè)人員違章作業(yè)、吊具選用錯(cuò)誤而造成的特種設(shè)備相關(guān)事故。六、監(jiān)管部門履職情況1.原雨（略）（現(xiàn)雨高集團(tuán)）。（略）年一季度雨（略）開展安全（略）未開工。（略）實(shí)施安全檢查，對檢查過（略）限期（略）改。2.（略）。（略）年（略）月，按照“雙隨機(jī)（略）開展年度監(jiān)督檢查，指出了存在的問題并下達(dá)《監(jiān)察指令書》責(zé)令限期改正，形成了監(jiān)管閉環(huán)。年度監(jiān)督檢查時(shí)，涉事起重機(jī)械還沒有安裝和使用，（略）年（略）月經(jīng)檢驗(yàn)合格投（略）未（略）使用登記證。3.（略）。近年來制定了年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃，組織開展了安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)暨安全強(qiáng)基固本攻堅(jiān)，開展了相關(guān)領(lǐng)域的專項(xiàng)治理、教育培訓(xùn)等工作，落（略）長期處于停工狀態(tài)，（略）未將其納入（略）年年度安全生產(chǎn)執(zhí)法計(jì)劃。七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）依法不再追究責(zé)任（略）員工。朱某謀作為起重機(jī)械作業(yè)人員，在作業(yè)過程中選用不符合安全要求的吊具，違反起重機(jī)作業(yè)“十不吊”原則及安（略）域規(guī)定，在吊物未牢固捆綁的情況下擅自采用“兜底翻”這一不安全作業(yè)方式，其一系列違規(guī)操作直接導(dǎo)致了吊鉤脫鉤、工件翻轉(zhuǎn)并造成自身傷亡事故，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于朱某謀在此次事故中已死亡，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議不再追究其責(zé)任。（二）建議追究責(zé)任的單位和個(gè)人1.湘潭（略）公司。該公司安全管理責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)管理體系不健全，未建立特種設(shè)備管理制度和操作規(guī)程，未（略）起重機(jī)使用登記手續(xù)；安全教育培訓(xùn)、（略）安全管理不到位，未有效防范和制止員工違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議（略）場監(jiān)管部門依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》相關(guān)規(guī)定對其給予相應(yīng)的行政處罰。2.歐（略）安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對公司（略）體安全生產(chǎn)管理工作調(diào)度不到位，未能有效建立健全安全管理機(jī)制，對企業(yè)人員的培訓(xùn)教育不到位，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議（略）場監(jiān)管部門依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》相關(guān)規(guī)定對其給予相應(yīng)（略）安全管理體系建設(shè)，落實(shí)各項(xiàng)（略）和相關(guān)部門責(zé)任認(rèn)定和處理建（略）場（略）。履行特種設(shè)備監(jiān)管責(zé)任不到位，未能及時(shí)（略）內(nèi)在用而未（略）使用登記的起重機(jī)械。（略）相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行約談。（四）其他處理建議1.張某華，（略）總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司運(yùn)營、生產(chǎn)及銷（略）依托關(guān)聯(lián)公司進(jìn)行行政管理、未單獨(dú)制定安全生產(chǎn)責(zé)任制及規(guī)章制度等問題進(jìn)行（略）改，對本次事故負(fù)有相應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)（略）按照公司內(nèi)部規(guī)章制度給予相應(yīng)的處罰。2.張某上，男，公司車間主任；貫徹落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，對企業(yè)違章作業(yè)管控不嚴(yán)格。安全（略）員工具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)。特種設(shè)備管理不到位，使用未（略）使用登記手續(xù)的起重機(jī)械。對施工（略）的安全管理不到位。張某上對本次事故負(fù)有其他負(fù)責(zé)人（略）按照公司內(nèi)部規(guī)章制度給予相應(yīng)的處罰。3（略）安全員兼職湘潭xx科技公司安全管理員；未充（略）履行安全管理職責(zé)，對特種設(shè)備安全管理中的諸多問題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和（略）改，對事故發(fā)生負(fù)有一（略）按照公司內(nèi)部規(guī)章制度給予相應(yīng)的處罰。八、事故防范和（略）改措施建議1.湘潭（略）公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)履行安全（略）各自職責(zé)，建立獨(dú)立的安全生產(chǎn)管理制度和管理機(jī)構(gòu)，明確各層級安全管理職責(zé)；要落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制要求，強(qiáng)化全員安全培訓(xùn)，提升（略）體安全生產(chǎn)管理水平。同時(shí)，要制定特種設(shè)備操作規(guī)程和風(fēng)險(xiǎn)管控清單，配備特種設(shè)備安全總監(jiān)及安全員，落實(shí)日管控、周排查、月調(diào)度機(jī)制，保障設(shè)備安全運(yùn)行。2.（略）人民政府（略）機(jī)構(gòu)改革過渡期原雨（略）、（略）等地安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)邊界，加強(qiáng)屬地安全生產(chǎn)工作，確（略）企業(yè)安全監(jiān)管無縫銜接、連續(xù)有效，避免職責(zé)不清導(dǎo)致監(jiān)管缺位。3.（略）場監(jiān)管部門要切實(shí)強(qiáng)化特種設(shè)備安全監(jiān)管，督促企業(yè)健全特種設(shè)備安全操作規(guī)程、崗位責(zé)任及安全管理制度，推動(dòng)使用單位主要負(fù)責(zé)人、安全總監(jiān)、安全員嚴(yán)格落實(shí)日管控、周排查、月調(diào)度機(jī)制。要全面（略）特種設(shè)備底數(shù)，引導(dǎo)使用單位規(guī)范合法使用特種設(shè)備，消除安全隱患。4.應(yīng)急管理部門要督促各企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度和全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)執(zhí)法檢查和安全技術(shù)指導(dǎo)，全面夯實(shí)（略）“7·（略）”一般起重機(jī)械傷害事故調(diào)查組（略）年（略）月（略）日（略）查看原文